衡阳市医疗保险基金管理中心

　　一年来，我市医疗生育保险经办工作在市委、市政府和市人社局的坚强领导下，在上级业务部门的悉心指导下，以科学发展观为指导，紧紧围绕构建和谐医保和服务衡阳经济社会发展的目标，开拓创新，扎实工作，较好的完成了全年各项工作任务。
 　　一、基本情况
　　预计到2014年12月底，全市城镇基本医疗保险参保人数176.22万人，其中：职工医保参保70.1万人，居民医保参保106.12万人；生育保险参保人数参保40.9万人。预计全年征收职工医保、居民医保、生育保险基金分别为11.59亿元、3.78亿元和5284万元，城镇职工医保和生育保险分别完成年任务的114%和115%。争取中央、省财政补助2.77亿元，比去年增加1800万元。
预计市本级职工医保参保32.74万人，生育保险参保16.32万人；征收职工医保、生育保险基金分别为5.9亿元和2478万元，分别完成年任务的128%和124%。
　　二、主要工作做法
　　（一）狠抓扩面征缴，力保基金应收尽收。一是狠抓扩面，职工医保以灵活就业人员和非公企业为扩面重点，居民医保以学校为扩面重点，通过报纸、电视，一集制作宣传单等加大职工医保政策宣传，扩面工作取得较好成绩。今年职工医保新增参保人数17000人；职工医保、居民医保两项合计参保率达到98%。二是狠抓基数年审。市本级在今年的基数年审工作中，我们严格执行缴费基数年审政策，对1523家有效缴费单位实行三级会审，即先由单位自报，再由稽核科结合统计和会计年报初审，财务科复审后，最后报基数年审领导小组会审。2014年度市本级职工医保单位人月平缴费基数较2013年增长了15.5%，由2013年度人月平2395元递增到2014年人月平2767元。三是狠抓缴费情况实地稽核。今年10月中旬至11月底，按照局里统一安排，我们对华惠人力资源公司等57家参保单位缴费情况进行了实地稽核。查核31家单位少报缴费基数，预计可多征收医保基金200余万元。四是狠抓职工医保清欠工作。今年我们对未按协议付清医保费的51家改制单位继续开展了清欠工作。截止到目前止，已有5家改制企业还清协议欠费，共计1173万元，预计到12月底可以清欠1300万元。
　　（二）狠抓政策落实，待遇水平稳步增长。职工医保大病最高支付限额由20万提高到35万，居民医保基金最高支付限额由10.8万元提高到12万元。有效减轻大额医疗费用人员的经济负担。
　　截止到2014年11月底，市本级职工医保出院70641人次，政策范围内报销比例为82%；居民医保全市出院157204人次，政策范围内报销比例为65%。生育保险全面实现项目内分娩医疗费用零支付，市本级享受待遇13058人次，支付基金1821万元。市本级为1016人次提供了离休干部医疗保障服务，离休基金支出1587.4万元。市本级全年结算享受公务员补助1803人次，支出医疗补助金703.17万元。
　　（三）开展异地联网结算，方便群众异地就医。目前，我市已与全省9个市州的55家定点医院实现了异地就医联网结算。2013年12月启动至今，共结算异地就医5665人次，即时结算费用12280万元，有效解决了参保人员报销难、垫资难的问题。
　　（四）做好医保调研工作，为政策出台提供依据。一是开展了衡阳市改制企业医保新旧政策执行情况调研，为政府解决企业改制遗留问题提供了建议；二是开展了职工医保基金收支情况调研工作，为职工医保政策调整提供了数据支持；三是开展了居民医保政策调研，提出调整居民医保政策建议；四是开展了居民医保网络系统应用和管理情况调研，出台了《关于加强全市城镇居民基本医疗保险参保信息和普通门诊统筹管理的通知》，进一步规范了居民医保信息和普通门诊统筹的管理；五是开展了居民医保大病保险前期准备工作调研，为2015年开展居民医保大病工作打下基础。
　　（五）着力解困维稳，保障困难群体医保待遇。根据湖南省劳动和社会保障厅、湖南财政厅、湖南省人民政府国有资产监督管理委员会、湖南省监察厅《关于妥善解决关闭破产企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（湘劳社工字[2009]103号）文件精神，已将困难企业职工全部纳入医保范围，截止到今年9月份，全市共有609家困难企业，在职22943人，退休42617人，其中市本级98家，在职14225人，退休11934人，全部办理了接续手续。
　　（六）加强监督管理，确保基金安全。一是在对定点医疗机构不定期、全方位监管，我们实行了与中心城区医保经办机构联动稽查机制，从县市区经办机构抽人交叉检查等形式扩大了稽查频率和覆盖率。同时，借助网络平台开设医保投诉举报专栏，实现了社会监督。二是制定了《关于进一步加强定点医疗机构和协议药店稽查监管工作的方案》，突出实施监控和事中监管，规范了稽查内容和流程，加大了对定点医院的查处力度，较好地督促了定点医院进行规范性管理。截止到2014年11月，职工医保方面，市本级共稽查定点医院96例次，查实违规定点医疗机构39例次，其中通报批评并暂停服务协议4家，取消定点资格2家，拒付违规费用503.2万元。生育保险方面，查处不符合享受生育津贴条件的24人次（其中重复申领5人次），不符合晚育或未申领独生子女证的116人次，共拒付生育基金53万元。三是在建立健全了内部控制制度，在全面实施大医保信息系统的基础上，对所有经办流程都实行了一事双岗双审制度，并制定了医保信息数据修改和信息专管员制度。四是开展特殊门诊复审。我中心从2013年6月到2014年7月，对2013年4月以前已享受特殊门诊待遇的2.2万名参保人员进行了严格复审，并建立了特殊门诊档案，共淘汰了不合格特殊门诊待遇享受人员6000人左右，节约医保基金挽回损失1500万元左右。
　　（七）开展群教活动，促进医保服务工作。一是群众观念明显增强。通过开展“人社人为人民”、“企业服务年”、“中心业务学习”等活动，不断提高思想认识，增强了服务群众的理念。二是作风形象明显改善。部分人存在“庸懒散”的现象得到改变，工作作风和精神风貌焕然一新。三是建立了长效机制。通过制定《市医保中心业务工作流程》，规范了业务服务。
　　三、存在的问题
　　一是职工医保基金支付压力大。因待遇水平提高、企业改制预留医保费偏低，人口老龄化等原因，全市统筹基金已连续4年出现政策性亏损。
　　二是医疗监管难度大。各定点医疗机构存在降低入院指征、过度医疗的现象，而卫生部门又未制订出入院标准和分级诊疗管理办法，致使我们难以有效的监管。
　　三是医保覆盖人群迅速扩大和定点医疗机构不断增加与经办管理能力不足的矛盾日益突出。
　　四、下一步工作思路
　　1、巩固和扩大覆盖面。在巩固现有医疗生育保险覆盖面的基础上，重点做好困难企业职工、非公企业职工、灵活就业人员和城镇居民等人群的参保续保工作，确保全市基本医疗保险参保率稳定在96%以上。
　　2、强化基金征缴。进一步加强对参保单位缴费情况的稽核，以及基数年审和清欠工作。重点查处瞒报、漏报、故意拖欠保险费行为，确保基金应收尽收。
　　3、稳步提高待遇水平。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例分别达到80%和70%以上。规范生育津贴发放标准和程序，全面实现政策范围内分娩医疗费用全额支付。落实统筹管理离休干部医疗保障费，切实保障离休干部合理的医疗需求。
　　4、进一步加强医疗服务监管。深入开展对定点医疗机构和协议零售药店的稽查，突出重点，点面结合，加大现场稽核的频度和力度，每两个月对定点医院和特门定点药店（诊所）全部进行一次稽查，并对违规行为依法从快、从重处罚违规骗保行为。
　　5、全面推进职工医保支付制度改革。在加强基金预算管理的基础上，完善以总额控制付费方式为主，结合病种付费和人头付费方式的支付制度。并在市本级试行按病种分值总额控制的付费方式。
　　6、强化基金管理。加强医疗生育保险基金预算管理，严格落实基金安全问责追究制度、内控制度和要情报告制度，开展基金管理自查自纠。加强医疗生育保险基金运行分析，完善基金运行数据决策咨询和监测评估制度。
　　7、加强经办服务能力建设。推进医疗生育保险标准化和精细化经办管理，制定全市统一的业务流程，完善内控制度，健全服务标准。推进“大医保”信息系统在乡镇（街道）、社区劳动保障服务机构的建设。全面实现省内异地就医联网结算和跨统筹区保险关系转移接续工作。
　　8、切实加强自身建设。强化中心党风廉政建设和作风建设，加强干部队伍的教育培训，深入开展文明窗口创建工作，努力提高服务质量，认真做好人民群众来信来访和网上信访回复工作，深入基层与参保单位听取意见和建议，解决实际问题，树立医保经办机构的良好形象。