衡阳市新型农村合作医疗管理办公室

　　一、2014年的主要工作情况
　　（一）调整了补偿方案。今年，新农合提标到380元/人，全市有5719808人参合，参合率达到99.26%。2014年新农合实施方案得到进一步优化，统一将市级定点医院的起付线定为700元，报销比例为65%，封顶线为12万元。截止12月底，全市实际住院补偿率为58.02 %，统筹地区政策范围内住院实际补偿率达到78.12%。
　　（二）开展了专项整治工作。按照省卫生厅《坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案》（湘卫合管发[2014年]2号）文件要求，结合群众路线教育实践活动，在全市范围内坚决打击、专项治理当前一些地方存在的医疗机构与个人违规套取骗取新农合基金的行为，通过开展宣传发动、自查自纠、整章建制和监督检查，全市共查处医疗机构、医护人员、参合农民违规违纪193起，追缴违规金额129万元， 处理人次52人，并针对不同情况进行了整改和处理。12月初，对全市新农合基金和2015年筹资工作开展了专门督查，针对督查中，发现的问题在县市区合管办主任会议上予以通报，并提出整改要求，目前，各地正在整改落实当中。
　　（三）开展了大病保险试点前期工作。同发改委、财政人员学习考察，座谈研讨城乡居民大病保险工作，对全市新农合实施大病保险作了测算，为政府组织启动实施城乡居民大病保险工作做了大量的前期准备工作。针对省卫计委农村重大疾病救治保障初步方案进行了研究，出台了脑瘫儿童救治保障文件，开展了农村贫困家庭儿童人工耳蜗抢救性植入试点，对儿童大病给予了有力的保障。
　　（四）开展了信息化调研工作。组织相关人员到永州市学习考察市级信息平台相关工作，为建设市级信息化管理平台做好准备。深入蒸湘区、石鼓区等区属医疗机构查看信息化建设与运行情况调研，为加强新农合信息化建设，建好市级平台摸清了情况，打好了基础。
　　（五）加强了定点医疗机构监管。下半年，组织专家抽查了部分市级定点医疗机构，对在督查中发现的问题的单位下发了督查通报，并要求限时整改到位。各定点医疗机构就各自存在的问题，做了整改，并上报了整改落实情况。通过加强监管，全年，市级定点医疗机构次均费用较去年下降5个百分点。
　　（六）开展了新增市级定点医疗机构评估认定工作。根据部分民营医疗机构的申请，组织相关专家通过现场评审，资料评估，量化评分，将六所符合条件的民营医疗机构准入为市级新农合定点医疗机构。
　　（七）加强了基金运行情况分析。今年，对基金运行情况进行做到了月月监测，半年一分析，对基金运行有异常的地方给予预警提示，各地对积极运行中存在的问题做了整改，全市一年来，基金运行总体平稳，基本不会出现当年度基金透支问题。
　　二、2015年工作思路和建议意见
　　1、进一步调整和优化方案
　　2015年，全市要进一步调整补偿方案，提高参合农民受益水平，同时，优化门诊统筹方案，有效分流病人，降低住院率，提高基金使用效益。
　　2、继续做好农村重大疾病救治保障工作
　　组织调研，吸收外地经验，结合本地实际，做好大病保障试点工作，进一步提高大病保障水平。认真落实“两免”工作。全面推进儿童白血病等22个病种重大疾病新农合保障工作。
　　3、进一步加强定点医疗机构监管
　　一是建立了新农合市级定点医疗机构信用等级评估认定管理办法，加强对定点医疗机构的监管。二是通过总额预付、单病种管理、次均费用限额等支付手段进一步规范定点医疗机构服务行为，降低医疗费用，减少基金低效支出，切实减轻参合农民医疗负担。三是对定点医院开展定期或不定期查房，对定点医院和个人造假套取合作医疗基金的行为，加大责任追究和处罚力度，增大违规成本，管好用好基金，降低参合农民就医成本，提高受益水平。
　　4、进一步加强基金监管
　　一是定期组织基金专项督查。二是落实统筹地区基金运行年度审计制度。三是加大对违纪违规行为的查处力度。
 　　5、加强经办机构能力建设
 重点加大对经办机构人员业务培训，提高知识水平和业务能力，强化经办服务意识培养，提高服务水平，让农民满意。
　　6、建议省卫计委针对农村两免工作和农村重大疾病工作出台相关措施，做到进一步规范管理。各种优惠措施推出和提标提幅不宜太快，保障基金安全有效运行。慎重推行商业保险参与经办大病保障工作。根据衡阳实际，建议将本市参合农民在驻衡省级医疗单位就医兑付补偿工作与各县市区直接结算。